Infiltrazioni di PRP: indicazioni, evidenze e caratteristiche del trattamento

Il Platelet-Rich Plasma (PRP), o Plasma Ricco di Piastrine, è un preparato autologo, ottenuto completamente dal sangue dello stesso paziente. La sua caratteristica principale è quella di avere una maggiore concentrazione di piastrine rispetto al sangue di partenza. Negli ultimi due decenni il suo impiego si è esteso a molti campi ed anche alla medicina muscoloscheletrica, in particolare nel trattamento di alcune patologie osteoarticolari e tendinee.

Nonostante la sua ampia diffusione clinica, il PRP non rappresenta un'entità terapeutica univoca o standardizzata. Sotto la sigla "PRP" rientra infatti una vasta gamma di preparati differenti per concentrazione piastrinica, presenza di leucociti ed eritrociti, modalità di attivazione, volume e protocolli di preparazione e somministrazione. Considerare il PRP come un singolo prodotto terapeutico può quindi essere fuorviante: la risposta clinica dipende dalle caratteristiche del preparato, dall'indicazione, dal distretto anatomico e dalle caratteristiche del paziente.

Il PRP rappresenta una delle modalità di trattamento infiltrativo descritte nella pagina dedicata alle infiltrazioni articolari, nella quale vengono esaminati anche i principi generali della terapia infiltrativa e le differenze tra le principali sostanze utilizzate.

In una corretta gestione clinica, l'impiego di concentrati piastrinici deve inserirsi all'interno di un inquadramento diagnostico preciso, considerando la patologia, il suo stadio, il target anatomico e le caratteristiche individuali del paziente, attraverso una valutazione ortopedica approfondita.

Nel caso delle infiltrazioni di PRP (Plasma Ricco di Piastrine), la presenza di un abbondante versamento articolare potrebbe vanificare l'efficacia. Iniettare i fattori di crescita piastrinici all'interno di un'articolazione satura di liquido infiammatorio ne diluisce la concentrazione biologica. Per capire come si affronta un versamento acuto, leggi la guida su come curare un ginocchio gonfio di acqua.

Meccanismo d'azione biologico e fattori di crescita

Il razionale scientifico dell' uso del PRP si basa sul ruolo fisiologico delle piastrine nei processi di emostasi e riparazione tessutale. Le piastrine sono le cellule che provvedono ad iniziare la guarigione delle ferite e delle lesioni del nostro corpo. Gli alfa-granuli piastrinici contengono numerosi mediatori biologici, tra cui fattori di crescita e citochine, che possono partecipare alla modulazione delle risposte cellulari e del microambiente tissutale. In definitiva ed in modo semplice si può dire che le piastrine attivano i naturali processi di guarigione del corpo umano.

• PDGF (Platelet-Derived Growth Factor): coinvolto nella proliferazione e migrazione cellulare e nei processi di angiogenesi;
• TGF-β (Transforming Growth Factor-beta): coinvolto nella regolazione della matrice extracellulare e nei processi di differenziazione cellulare;
• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): coinvolto nella risposta vascolare e nell'angiogenesi;
• EGF e FGF (Epidermal Growth Factor / Fibroblast Growth Factor): partecipano alla migrazione, proliferazione e differenziazione cellulare.

L'iniezione locale del concentrato piastrinico mira a modificare il microambiente biologico del tessuto attraverso la presenza concentrata di mediatori rilasciati dalle piastrine. In qualche modo l'organismo reagisce attivando meccanismi di guarigione. L'obiettivo non è semplicemente "creare una nuova lesione", ma modulare localmente i processi biologici coinvolti nella risposta tissutale, nell'infiammazione e nella riparazione.

Eterogeneità dei formulati: Leukocyte-Rich e Leukocyte-Poor

Una delle principali variabili nella caratterizzazione del PRP riguarda la presenza e la quantità di leucociti. In termini generali si distinguono preparati leukocyte-rich e leukocyte-poor, ma questa sola distinzione non è sufficiente a descrivere completamente un prodotto.

• L-PRP (Leukocyte-Rich PRP): contiene una maggiore quantità di leucociti rispetto ai preparati leukocyte-poor. La presenza di neutrofili e di altri elementi cellulari può influenzare il profilo biologico del preparato e la risposta locale.
• LP-PRP (Leukocyte-Poor PRP): è caratterizzato da una ridotta componente leucocitaria rispetto al sangue periferico o al preparato di partenza. Viene frequentemente utilizzato nelle applicazioni intra-articolari, ma non esiste una regola universale secondo cui una determinata composizione sia ottimale per tutte le indicazioni.

La composizione cellulare non rappresenta tuttavia l'unico elemento da considerare. Concentrazione piastrinica, quantità di eritrociti, volume del preparato, modalità di attivazione e numero di somministrazioni possono modificare in maniera significativa le caratteristiche del trattamento.

La mancanza di un reporting uniforme sulla composizione e sulle modalità di preparazione dei prodotti rappresenta una delle principali fonti di eterogeneità nella letteratura scientifica sul PRP.

Indicazioni cliniche ed evidenze scientifiche

L'efficacia del PRP non può essere considerata uniforme per tutte le patologie. Le evidenze disponibili variano in funzione del distretto anatomico, della diagnosi, della gravità della malattia, delle caratteristiche del preparato e del protocollo utilizzato.

È fondamentale che il paziente affronti la terapia biologica con PRP con piena consapevolezza, comprendendo che i fattori di crescita piastrinici modulano l'infiammazione e il microambiente sinoviale, ma non possono ricreare ex novo la cartilagine in un'articolazione ormai gravemente usurata. Allineare le aspettative reali con i limiti biologici della cura è il primo passo per un percorso terapeutico soddisfacente. Per approfondire come nasce l'incomprensione tra risultato clinico e attese del paziente, leggi l'articolo sulla anatomia della delusione terapeutica."

Osteoartrosi del ginocchio (Gonartrosi)

La gonartrosi rappresenta uno dei principali campi di studio del PRP. Revisioni sistematiche e network meta-analisi indicano che il PRP può determinare un miglioramento del dolore e della funzione nel medio periodo e, in alcuni studi, anche nel lungo periodo, con risultati favorevoli rispetto ai corticosteroidi e spesso comparabili o superiori alla viscosupplementazione con acido ialuronico. L'entità del beneficio, tuttavia, varia tra gli studi e non consente di considerare il PRP come trattamento universalmente superiore alle altre opzioni infiltrative.

I risultati sembrano essere più favorevoli nelle forme lievi o moderate di osteoartrosi. Nelle forme avanzate, caratterizzate da marcata compromissione articolare, la risposta tende a essere meno prevedibile e l'entità del beneficio può risultare più limitata. In queste occasioni il PRP può essere associato all' acido ialuronico. Esistono infatti preparati di PRP addizionati già in fase di preparazione al prodotto visco supplementante. Il PRP non va associato al cortisone perchè quest'ultimo bloccherebbe l'attività pro infiammatoria. Sarebbe un errore concettuale usare i mediatori piastrinici e poi bloccarne l'attività.

Per un confronto specifico tra le principali sostanze utilizzate nelle infiltrazioni del ginocchio è possibile consultare anche la pagina dedicata alle differenze tra acido ialuronico e PRP nel ginocchio.

Patologie della spalla e tendinopatie della cuffia dei rotatori

Nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori e nelle lesioni parziali tendinee, il PRP è stato studiato come possibile trattamento biologico in grado di modulare il microambiente della lesione e la sintomatologia dolorosa.

Le evidenze disponibili sono tuttavia meno uniformi rispetto a quelle relative alla gonartrosi. Alcune meta-analisi più recenti indicano un possibile beneficio funzionale e sul dolore a medio termine rispetto ai corticosteroidi, mentre altre revisioni hanno evidenziato risultati eterogenei e assenza di un vantaggio clinico costante. Il PRP può quindi essere considerato in casi selezionati, soprattutto nell'ambito di un percorso conservativo individualizzato.

Nelle lesioni parziali del sovraspinato o nelle tendinopatie persistenti nonostante un adeguato trattamento conservativo, la guida ecografica può consentire un'identificazione più accurata del target e un posizionamento mirato del preparato.

Osteoartrosi dell'anca (Coxartrosi)

A differenza del ginocchio, l'evidenza clinica relativa all'impiego del PRP nell' osteoartrosi dell'anca è meno robusta e i risultati sono meno uniformi. La profondità dell'articolazione coxo-femorale rende particolarmente utile la guida ecografica per l'identificazione del target e l'esecuzione della procedura.

Anche in questo distretto la selezione del paziente e la valutazione dello stadio della patologia rimangono elementi centrali nella decisione terapeutica.

Tecnica di esecuzione e variabilità del protocollo

Il trattamento con PRP è una procedura medica articolata che comprende generalmente diverse fasi:

1. Prelievo ematico autologo: effettuato in condizioni di asepsi da una vena periferica del paziente.
2. Processazione e centrifugazione: il sangue viene processato secondo uno specifico protocollo di separazione delle componenti ematiche, che può variare in funzione del sistema utilizzato.
3. Isolamento della frazione target: viene raccolta la frazione destinata all'impiego clinico, con caratteristiche cellulari che dipendono dal protocollo di preparazione.
4. Somministrazione intra-articolare o periarticolare: il preparato viene introdotto nel target anatomico individuato durante la valutazione clinica. La guida ecografica può essere utilizzata per migliorare la precisione del posizionamento, quando indicata.

Il numero di infiltrazioni e l'intervallo tra le somministrazioni non sono universalmente standardizzati. Possono variare in funzione dell'indicazione clinica, delle caratteristiche del preparato e del protocollo utilizzato. Anche la dose ottimale di PRP non è attualmente definita in modo univoco.

BOX TECNICO — Parametri di caratterizzazione del PRP

Per descrivere correttamente un preparato di PRP è necessario considerare più variabili. La classificazione PAW (Platelets, Activation, White blood cells) rappresenta uno dei sistemi proposti, ma esistono anche altre classificazioni.

• Concentrazione piastrinica: deve essere considerata rispetto al valore basale; non è attualmente definita una concentrazione universalmente ottimale per tutte le indicazioni.
• Leucociti: la quantità e la composizione della componente leucocitaria contribuiscono a caratterizzare il preparato e possono avere rilevanza in funzione dell'indicazione.
• Eritrociti: la loro presenza o riduzione costituisce un ulteriore parametro di caratterizzazione del prodotto.
• Attivazione: il preparato può essere utilizzato senza attivazione esogena oppure mediante specifici sistemi di attivazione, a seconda del protocollo.
• Volume e numero di somministrazioni: sono variabili clinicamente rilevanti e devono essere considerate insieme alla patologia e al tipo di preparato.
• Guida strumentale: la guida ecografica può migliorare l'identificazione del target anatomico e la precisione del posizionamento dell'ago e del preparato.

Approfondimenti sulle infiltrazioni

Il PRP è una delle possibilità utilizzate nella terapia infiltrativa. Per una visione d'insieme delle procedure infiltrative, delle diverse sostanze e delle relative indicazioni, consulta la pagina Infiltrazioni articolari: principi, indicazioni e prospettive terapeutiche.

All'interno della stessa sezione sono disponibili anche gli approfondimenti dedicati agli infiltrazioni di corticosteroidi e alle infiltrazioni di acido ialuronico.